各旗市区医疗保障局、公安局、民政局、财政局、卫生健康委员会、审计局、市场监管局、税务局：

为加强医疗保障基金监管，强化部门协调配合，保障医疗保障基金安全，防范和化解医保基金风险，结合我市实际，研究制定《呼伦贝尔市医疗保障基金安全联动工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

呼伦贝尔市医疗保障局            呼伦贝尔市公安局

呼伦贝尔市民政局              呼伦贝尔市财政局   

呼伦贝尔市卫生健康委员会           呼伦贝尔市审计局    

 呼伦贝尔市市场监督管理局          呼伦贝尔市税务局

                                   2020年12月3日

呼伦贝尔市医疗保障基金安全联动工作方案

一、工作目标

建立全市医疗保障基金安全联动工作机制，加强信息互通、联合检查、案情通报、案件移交和联合惩戒，充分发挥医疗保障、公安、民政、财政、卫生健康、审计、市场监管、税务等部门职能作用，形成监管合力，确保医保运行基金安全，守好人民群众“救命钱”。

二、责任分工

为进一步加强市医疗保障、公安、民政、财政、卫生健康、审计、市场监管、税务等部门的协同配合，建立健全医疗保障基金安全联动工作机制，结合部门职责和工作实际，明确责任分工。

（一）研究制定医疗保障基金监管相关政策，开展常态化医保基金监管工作，制定打击欺诈骗保措施；组织联审互查、交叉检查、飞行检查；对涉嫌欺诈骗保案件线索，及时通报、移送相关部门；为查处涉嫌欺诈骗保案件提供业务咨询和工作支持。（呼伦贝尔市医疗保障局）

（二）依法查处打击各类欺诈骗保违法犯罪行为；加强与医疗保障等部门的协作配合，提前介入打击欺诈骗保专项检查，及时移送涉嫌欺诈骗保案件线索，及时立案、侦查、处理医保领域违法犯罪案件；为医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗保案件提供专业力量支持，及时向医疗保障部门提供户籍注销核查比对信息。（呼伦贝尔市公安局）

（三）加强与医疗保障部门信息共享，提供殡葬人员实时信息，防止骗保套保。（呼伦贝尔市民政局）

（四）审核医疗保障基金预算决算；足额安排财政补助资金，并及时拨付到位；监督检查医疗保障基金财务、会计制度执行情况。（呼伦贝尔市财政局）

（五）加强医疗机构行业监管，规范医药机构及其医务人员医疗服务行为，严防骗取套取医疗保障基金问题的发生。配合完成欺诈骗保案件线索核实工作，依法依规处置相关机构和人员。（呼伦贝尔市卫生健康委员会）

（六）审计医保基金运行使用情况。（呼伦贝尔市审计局）

（七）依法加强药品市场监管，严格药品经营准入条件，规范药品购销行为，确保药品质量；加强医疗服务价格、药品和医疗器械质量监督检查。（呼伦贝尔市市场监督管理局）

（八）税务机关及时与医疗保障部门共享征缴信息。（呼伦贝尔市税务局）

三、工作制度

（一）联席会议制度

1.主要职责

（1）统筹协调医疗保障基金监管工作；

（2）分析研判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施；

（3）通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况；

（4）协调部门间信息共享工作。

2.会议组成

联席会议由市医疗保障局牵头，市公安局、民政局、财政局、卫生健康委员会、审计局、市场监管局、税务局组成。联席会议下设办公室，办公室设在医疗保障局，承担联席会议日常工作，组织抽调人员成立专项行动检查组。办公室副主任赵兴广，电话：0470-8115893。

3.工作制度

联席会议原则上每年召开1至2次，会议内容包括通报总结协同联动工作，研究解决日常工作中遇到的问题，会商联合查处大要案件的措施和意见，研究联合开展打击欺诈骗保专项治理行动等重大事项。遇有重大、紧急事项可随时召开联席会议。会议研究的议题和通过的事项应当形成会议纪要。

（二）联络员制度

1.主要职责

（1）协助信息对接；

（2）协助组织开展联合调查和共同追查行动；

（3）协助欺诈骗保案件线索移交工作；

（4）其他相关联络事项。

2.联络成员组成

联络员人选由联席会议成员单位确定，统一报联席会议办公室备案。联络员如有变动，及时与联席会议办公室进行调整更换。

3.工作制度

（1）信息共享。加强部门之间信息对接，及时向医疗保障部门提供死亡参保人员信息、新建（或注销）企业明细，从源头防范和化解医保基金风险。市公安局提供户籍注销核查比对信息，市民政局提供殡葬人员信息，市卫生健康委员会提供医学死亡人员信息，市市场监管局及时将商事主体信息推送至国家企业信用信息公示系统（部门协同监管平台—内蒙古），实现部门间企业信息统一归集、公示和共享。

（2）联合检查。加强部门之间协同配合，充分发挥各部门职能作用，开展联合调查和共同追查，提升执法成效。在执法过程中发现欺诈骗保案件线索，可会同相关成员部门召开专题会议，研究具体案情，商讨相关对策，开展联合执法。在行使行政执法职权中，发现认定违法事项需要有关成员部门提供技术支撑及鉴定的，及时书面函告对应部门，由该部门在5个工作日内提出书面意见或结论，作为实施行政处罚的依据；对于情况特殊或认定、鉴定过程所需时间较长的，相关部门需事先告知，可适当延长时间出具认定、鉴定结论。

（3）线索移交。在行政执法过程中，成员部门发现欺诈骗保案件线索涉及其他成员部门职权范围内的违纪违法线索，需移交相应成员部门处理。对医疗保障领域案件性质一时难以界定的，应及时通报成员部门提前介入，共同组织调查处理。

（三）奖惩制度

1.联合惩戒。市医疗保障、卫生健康、市场监管部门在联动工作中，按照各自职责开展联合惩戒工作。

（1）严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政执法规程》、《呼伦贝尔市医疗保障局行政处罚程序暂行规定》和医疗服务协议等相关法律法规。遵照执行《内蒙古自治区医疗保障基金监管评价与管理办法（试行）》推进我市诚信医保建设，实行失信惩戒管理机制，对定点医疗机构、定点零售药店、纳入服务协议管理的医疗服务从业人员、医保经办机构、医疗保障参保单位及参保人员等实行医疗保障基金监管信用评定。（市医疗保障局）

（2）将失信定点医疗机构与医疗卫生机构校验、等级评审、重点专科设置、评优评先、表彰奖励、绩效（年薪制）考核等相挂钩；医保从业人员与服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等相挂钩。（市卫生健康委员会）

（3）查处医疗机构收费价格违法违规行为、药品和医疗器械质量安全问题、执业药师违法违规行为。（市市场监督管理局）

2.举报奖励机制。医疗保障部门根据自治区医疗保障局、财政局《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（内医保发〔2019〕5号），按照举报线索查实金额5%给予奖励，最高额度不超过10万元。鼓励公民、法人和其他组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为。公示联动成员部门投诉举报电话，认真受理和查处群众投诉举报，严格落实举报奖励经费。

四、保障措施

（一）加强领导，形成合力

高度重视联动机制建设，加强组织领导。打破部门监管条块分割的壁垒和束缚，打出部门联合监管的“组合拳”，开展“一案多查、一案多报”，强化部门联动，形成监管合力。

（二）强化监督，确保实效

协作联动中，各部门明确职能，守土有责，压实责任，监督到位。健全机制，细化到人，定期召开联席工作会，及时解决协作联动中的困难和问题，务求取得实实在在的成效。

（三）积极探索，不断完善

在联合检查、工作衔接和日常运行中不断完善相关机制，推进部门联动工作，不断探索创新联动方式方法，保持联动工作的连续性，增强震慑效果，切实维护医疗保障基金安全，确保基金可持续健康运行。

文件:《呼伦贝尔市医疗保障基金安全联动工作方案》政策解读